病历资料怎么分类?
2024-01-09 03:50:07 664次浏览
病历资料也分为两类。
类是患者自行保管的病历资料。没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,患者就诊的门(急)诊病历等由患者自行保管,患者有责任妥善保存,使其保持原貌及完整性,不得在病历上涂改、添加等。如果患者丢失自行保管的病历资料,可能会因为无法证明医院诊疗存在过错而面临败诉。
第二类是医院保管的病历资料。在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。发生医疗纠纷后,医院负有提供由其保管的病历原件的义务。在医疗纠纷诉讼中,如果因医院对病历保管不力,导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的,医院要承担对其不利的后果。
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病历一般项目:姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,出生地,现住址,工作单位,身份证号,邮政编码,电话,入院时间,记录时间,病史叙述者(注明可靠程度)。填写要求:(1)、年龄要写明“岁”,婴幼儿应写“月”或“天”,不得写“成”、“孩”、“老”
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医院一般可以开具以下诊断证明书:1. 急性疾病:如急性胃炎、急性上呼吸道感染等。2. 慢性疾病:如高血压、糖尿病、类风湿关节炎等。3. 传染病:如流感、肝炎、结核等。4. 肿瘤疾病:如肺癌、乳腺癌、结肠癌等。5. 外伤:如骨折、、创伤等。6
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